Naručivanje na specijalistički pregled, dijagnostičku pretragu ili ambulantno liječenje

Ime i prezime pacijenata:

Datum rođenja:

Adresa:

Poštanski broj i grad:

MBO (matični broj osiguranika): Neobavezno

Broj osigurane osobe: Neobavezno

Thalassotherapia Crikvenica - zdravstvena iskaznica - matični broj osiguranika

Thalassotherapia Crikvenica - zdravstvena iskaznica - broj osigurane osobe

Osoba za kontakt: Ista osoba navedena kao pacijent Druga osoba

Osobni podaci osobe za kontakt

Telefon osobe za kontakt:

Email osobe za kontakt:

Mobitel osobe za kontakt: Neobavezno

Faks osobe za kontakt: Neobavezno

Na koji način želite da Vas kontaktiramo Moguće je odabrati više odgovora Fiksni telefon Mobitel (pozivom) SMS E-mail Pošta Faksimil

Usluge želim ostvariti temeljem: Uputnica HZZO-a Samostalnim plaćanjem

Uputnica i medicinska dokumentacija

Medicinska dokumentacija Molimo Vas da priložite nalaz ili drugu medicinsku dokumentaciju. Nije obavezno!

Pronađi

Napomene Neobavezno

Pročitao sam, razumio i slažem se s politikom koja se odnosi na moje osobne podatke. Osobnim podacima podrazumijevaju se sve informacije prikupljene i pohranjene u formi koja omogućuje da budete osobno identificirani, i to direktno (npr. imenom) ili indirektno (npr. brojem telefona) kao fizička osoba. Prije nego što nam dostavite te informacije, preporučujemo da pročitate ovaj dokumentu kojemu su opisane naše smjernice za zaštitu privatnosti klijenata.

Naručivanje na specijalistički pregled, dijagnostičku pretragu ili ambulantno liječenje

Osobni podaci pacijenata

Osobni podaci osobe za kontakt

Uputnica i medicinska dokumentacija