Naručivanje na bolničko liječenje

Ime i prezime pacijenata:

Datum rođenja:

Adresa:

Poštanski broj i grad:

MBO (matični broj osiguranika): Neobavezno

Broj osigurane osobe: Neobavezno

Thalassotherapia Crikvenica - zdravstvena iskaznica - matični broj osiguranika

Thalassotherapia Crikvenica - zdravstvena iskaznica - broj osigurane osobe

Osoba za kontakt: Ista osoba navedena kao pacijent Druga osoba

Osobni podaci osobe za kontakt

Telefon osobe za kontakt:

Email osobe za kontakt:

Mobitel osobe za kontakt: Neobavezno

Faks osobe za kontakt: Neobavezno

Na koji način želite da Vas kontaktiramo Moguće je odabrati više odgovora Fiksni telefon Mobitel (pozivom) SMS E-mail Pošta Faksimil

Uputnica i medicinska dokumentacija

Uputnica liječničkog povjerenstva Molimo Vas da priložite obje stranice Uputnice liječničkom povjerenstvu Želim priložiti uputnicu liječničkom povjerenstvu Uputnicu liječničkom povjerenstvu dostaviti ću drugim putem
(osobno, putem faxa ili e-maila)

Medicinska dokumentacija Molimo Vas da priložite nalaz ili otpusno pismo. Neobavezno

Pronađi

Smještaj i usluge

Tijekom liječenja želim boraviti u sobi s drugim osobama
(članovima obitelji, prijateljima i slično) Ne, boraviti ću samostalno Da, želim boraviti s članovima obitelji ili prijateljima

Ukoliko Vi ili osobe s kojima dolazite u pratnji imaju ograničenja u pokretljivosti (hod s pomagalom, nepokretne osobe) ili obavljanju dnevnih rutina (higijena, oblačenje, prehrana), molimo opišite: Ne, u potpunosti samostalne i pokretne osobe Da, postoje ograničenja u pokretljivosti ili obavljanju dnevnih rutina - molimo opišite

Ukoliko imate posebne prehrambene potrebe, navedite Neobavezno

Navedite ostale potrebe i napomene Neobavezno

Pročitao sam, razumio i slažem se s politikom koja se odnosi na moje osobne podatke. Osobnim podacima podrazumijevaju se sve informacije prikupljene i pohranjene u formi koja omogućuje da budete osobno identificirani, i to direktno (npr. imenom) ili indirektno (npr. brojem telefona) kao fizička osoba. Prije nego što nam dostavite te informacije, preporučujemo da pročitate ovaj dokumentu kojemu su opisane naše smjernice za zaštitu privatnosti klijenata.

Osobni podaci pacijenata

Osobni podaci osobe za kontakt

Uputnica i medicinska dokumentacija

Smještaj i usluge