Naručivanje na specijalistički pregled, dijagnostičku pretragu ili ambulantno liječenje

Osobni podaci pacijenata

Ime i prezime pacijenata:

Datum rođenja:

Adresa:

Poštanski broj i grad:

MBO (matični broj osiguranika): Thalassotherapia Crikvenica - zdravstvena iskaznica - matični broj osiguranika

Osobni podaci osobe za kontakt

Telefon osobe za kontakt:

Email osobe za kontakt:

Usluge želim ostvariti temeljem: Uputnica HZZO-a Samostalnim plaćanjem

Napomene Neobavezno

Pročitao sam, razumio i slažem se s politikom koja se odnosi na moje osobne podatke. Osobnim podacima podrazumijevaju se sve informacije prikupljene i pohranjene u formi koja omogućuje da budete osobno identificirani, i to direktno (npr. imenom) ili indirektno (npr. brojem telefona) kao fizička osoba. Prije nego što nam dostavite te informacije, preporučujemo da pročitate ovaj dokumentu kojemu su opisane naše smjernice za zaštitu privatnosti klijenata.